НАВИГАЦИЯ ПО РАЗДЕЛУ

АВТОРИЗАЦИЯ

Информация, представленная в базе
данных, основана на результатах
анкетирования органов управления
здравоохранением и фондов ОМС субъектов Российской Федерации

Управление и финансирование

Общая характеристика организации финансирования и управления здравоохранением в РФ

Аналитический обзор за 2004 год

Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России. Общая характеристика.

1. Вводная информация

В Российской Федерации существуют значительные различия в организации государственного финансирования и управления здравоохранением в разных ее субъектах. Ранее информация об этих региональных различиях носила очень ограниченный характер и была малодоступной. Настоящая база данных включает полномасштабный по охвату регионов, широкий набор характеристик финансирования здравоохранения и отраслевого управления в субъектах РФ, а также о положительном опыте инноваций в этих областях. .

Источником информации послужили заполненные органами управления здравоохранением субъектов РФ и территориальными фондами обязательного медицинского страхования информационные справки, специально разработанные для целей создания настоящей базы данных.

Информация об организации финансирования здравоохранения имеется по 88 субъектам РФ (за исключением Чеченской Республики), а также по городу Байконур, а информация о размерах и структуре государственного финансирования здравоохранения в 2004 году и об организации отраслевого управления – по 65 субъектам РФ. Она включает следующие виды данных:

· Организация государственного финансирования здравоохранения:

§ размеры государственного финансирования здравоохранения;

§ уровень обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению;

§ доля средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в государственном финансировании здравоохранения;

§ состав страховщиков, участвующих в системе ОМС и механизмах их финансирования;

§ виды медицинских учреждений, финансируемых из системы ОМС;

§ методы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе ОМС;

§ виды расходов медицинских учреждений, возмещаемые за счет средств ОМС;

§ количество используемых медико-экономических стандартов.

· Организация управления здравоохранением:

§ механизмы согласования политики регионального органа управления здравоохранением и территориального фонда ОМС;

§ механизмов согласования региональной и муниципальной политики;

§ формы применения информационных технологий в управлении здравоохранением;

§ механизмы регулирования лекарственного обеспечения;

§ методы регулирования ценообразования на платные медицинские услуги.

В базе данных представлена соответствующая информация по каждому региону в отдельности.

Для сопоставления регионов разработана система характеристик уровня развитости механизмов государственного финансирования здравоохранения и уровня развитости механизмов управления здравоохранением.

На этой основе построены типологии регионов по каждому из выделенных критериев, а также интегральные типологии по совокупности критериев.

Следует особо подчеркнуть, что полученные интегральные типологии не претендуют на точную комплексную оценку состояния территориальных систем управления и финансирования здравоохранением. Они служат характеристикой тех составляющих данных систем, которые измеримы с помощью универсальных показателей. Вместе с тем они позволяют сравнить разные регионы на основе единых и верифицируемых критериев.

Анализ исходных данных и построенных типологий регионов позволяет сделать ряд представленных ниже обобщающих выводов о характере различий в организации финансирования и управления здравоохранением в субъектах РФ и содержании нововведений, осуществленных в этой сфере в последние три года.

Используемые сокращения:

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

МОУЗ – муниципальный орган управления здравоохранением;

ОМС – обязательное медицинское страхование;

РОУЗ – региональный орган управления здравоохранением;

РФ – Российская Федерация;

ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи

Первой важнейшей характеристикой имеющихся различий между регионами России в финансировании здравоохранения является значительное неравенство в размерах финансирования территориальных программ государственных гарантий в расчете на одного жителя (см. рис. 1). Так, в Ямало-Ненецком автономном округе на 1 жителя в 2004 году в рамках финансирования территориальных программ госгарантий было потрачено в 9,6 раз больше средств по сравнению с Республикой Дагестан. Распределение субъектов РФ по значению этого показателя очень неравномерно: лишь в 19 регионах оно выше среднего уровня (2935 руб. на человека в год), а в большинстве регионов - ниже.

Источник: данные из 64 субъектов РФ.
Рисунок 1.Размеры государственного финансирования территориальных программ госгарантий в субъектах РФ в 2004 году, руб. на чел.

Только в 9 субъектах РФ уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению превысил в 2004 году 100%. Это означает, что в этих регионах размеры государственного финансирования территориальной программы (расходы из консолидированного регионального бюджета и из средств ОМС) были не ниже величин, рассчитанных на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, рекомендованных Правительством РФ в федеральной программе государственных гарантий[1]. В среднем же по стране этот уровень составил в 2004 году 82%, и при этом дифференциация уровня финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий достаточно высока (см. рис. 2).

Источник: данные из 63 субъектов РФ.
Рисунок 2.Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в 2004 году, %
3. Организация обязательного медицинского страхования

3.1. Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ
До недавнего времени в системе ОМС аккумулировалось в среднем не более трети государственных средств, направляемых на здравоохранение. В последние годы ситуация начала меняться. Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения составила в 2004 году в среднем по регионам страны 48%. Но значение этого показателя для разных субъектов РФ варьирует от 16% (Коми-Пермяцкий АО, Республика Тыва) до 94% (Самарская область) (см. рис. 3).

Источник: данные из 64 субъектов РФ.
Рисунок 3.Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ в 2004 году, %

3.2. Поступления в территориальные фонды ОМС на обязательное медицинское страхование граждан
По данным Федерального фонда ОМС, численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила на начало 2004 года 138178,9 тыс. чел (96,5% населения Российской Федерации). Из общего числа застрахованных по ОМС граждан работающие составили 40,6%, неработающие - соответственно 59,4%[1].
Медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет налоговых поступлений (единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога), которые достигли в 2004 году 115,3 млрд. руб. Страховые взносы на ОМС неработающего населения производятся из бюджета субъекта РФ и из местных бюджетов; в 2004 году они составили 56,9 млрд. руб.

Источник: данные из 88 субъектов РФ.
Рисунок 4. Бюджетные источники страховых взносов на ОМС неработающего населения в 2004 году

Согласно действующему закону о медицинском страховании, страхователями неработающего населения могут выступать органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Соответственно взносы на страхование неработающего населения могут производиться из региональных и местных бюджетов. В 2004 году в 51 субъекте РФ и в г. Байконур страховые взносы на ОМС неработающего населения осуществлялись из регионального бюджета, в 14 субъектах РФ - как из регионального, так и из местных бюджетов, а в 13 субъектах РФ - только из местных бюджетов (рис. 4). Таким образом, в большинстве регионов страхователями по ОМС неработающих граждан выступают уже только региональные органы власти. С 2006 года, согласно новому законодательству о распределении полномочий[3], эта функция будет отнесена исключительно к компетенции органов государственной власти субъектов РФ.
В 2004 году в 32 субъектах РФ в финансировании расходов на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам участвовал также Пенсионный Фонд Российской Федерации. Дополнительное финансирование составило 6,5 млрд. рублей, из расчета 580 рублей на 1 пенсионера.

3.3. Cтраховые медицинские организации в системе ОМС
Функции страховщиков в системе ОМС в 44 регионах выполняют исключительно страховые медицинские организации, в 24 субъектах РФ в этой роли действуют и страховые медицинские организации, и филиалы территориального фонда ОМС, а в 20 регионах и в г. Байконур – лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы. Если посмотреть распределение страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, по организационным правовым формам (см. табл. 1), то они, как правило, являются негосударственными коммерческими организациями. Такие организации действуют в 67 из тех 68 регионов, в которых имеются страховые медицинские организации. В небольшом числе регионов существуют страховые медицинские организации, являющиеся государственными унитарными предприятиями (в 9 регионах – в Амурской области, в Иркутской области, в Волгоградской области, в Красноярском крае, в Пензенской области, в Читинской области, в Ямало-Ненецком автономном округе, в Кемеровской области, в Чувашской Республике), государственными учреждениями (в одном регионе – Агинском Бурятском автономном округе), негосударственными некоммерческими организациями (в одном регионе - Тульской области).
Таблица 1.
Распределение страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, по организационным правовым формам в 2004 году

Государственные учреждения

Государственные унитарные предприятия

Негосударственные коммерческие организации

Негосударственные некоммерческие организации

Количество страховых медицинских организаций

1

17

329

1

Количество регионов

1

9

67

1

Источник: данные из 88 субъектов РФ.

Во всех субъектах РФ, где действуют страховые медицинские организации, нормативы их финансирования из территориальных фондов ОМС устанавливаются дифференцированно, но в разных регионах – по-разному. Применяются три основных метода дифференциации нормативов финансирования и их различные сочетания - по возрасту застрахованных (в 39 субъектах РФ), по полу застрахованных (в 35 субъектах РФ), по месту жительства застрахованных (по муниципальным образованиям) (в 20 субъектах РФ) (рис.5).

* Дифференциация может производиться сразу по нескольким основаниям

Источник: данные из 68 субъектов РФ.

Рисунок 5. Дифференциация нормативов финансирования страховых медицинских организаций из территориального фонда ОМС в 2004 году*

Нормативы финансирования страховых медицинских организаций пересматриваются территориальными фондами ОМС, как правило, достаточно часто (в 36 регионах - ежемесячно, в 13 регионах - раз в квартал) (рис. 6). Таким образом, финансовые условия деятельности страховщиков в системе ОМС характеризуются нестабильностью, что является одним из факторов, препятствующих формированию их устойчивой ориентации на повышение эффективности использования ресурсов системы ОМС.

Источник: данные из 68 субъектов РФ.

Рисунок 6. Частота пересмотра нормативов финансирования страховых медицинских организаций территориальными фондами ОМС в 2004 году

В большинстве регионов (в 46 из 68, где действуют СМО) страховщикам не выделяются субсидии из ТФОМС помимо финансирования по нормативам. Механизмом регулирования размеров финансирования страховщиков служит пересмотр значений нормативов финансирования. Однако в 20 регионах имеется также практика выделения им субсидий. В 15 из них субсидии играют незначительную роль – они составляют менее 5% в общем объеме финансового обеспечения страховщиков. Но в 2 регионах (в Калининградской области и в Ханты-Мансийском автономном округе) эти субсидии весьма ощутимы – они достигают 10-30% общего объема финансирования страховщиков, а в 3 регионах (в Воронежской области, Курской области, Ростовской области) - 5-10% (см. рис. 7).

Источник: данные из 68 субъектов РФ.

Рисунок 7. Доля субсидий страховщикам из ТФОМС, выделяемых помимо финансирования по нормативам, в общем объеме финансового обеспечения страховщиков в 2004 году

3.4. Виды медицинских учреждений, финансируемых системой ОМС
Перечень видов медицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС, неодинаков для регионов страны (см. табл. 2). В 7 субъектах РФ (в Агинском Бурятском и в Корякском автономном округах, Псковской области, Республике Северная Осетия-Алания, Таймырском, Усть-Ордынском и Эвенкийском автономном округах) из средств ОМС финансируются только больничные учреждения несмотря на то, что эти территории имеют амбулаторно-поликлинические учреждения, в т.ч. самостоятельные, и амбулаторно-поликлиническая помощь включена в базовую программу ОМС. В 76 регионах и в г. Байконур из средств ОМС финансируются как стационарные, так и амбулаторно-поликлинические учреждения. Зато в 5 регионах (в Еврейской автономной области, Красноярском крае, Новгородской области, Республике Мордовия, Самарской области) помимо стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений из средств ОМС финансируется также и скорая медицинская помощь, которая, хотя и не входит в базовую программу ОМС, но включена в территориальные программы ОМС в этих регионах.

Таблица 2.
Типы государственных (муниципальных) учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2004 году

Источник: данные из 88 субъектов РФ.

3.5. Методы оплаты медицинской помощи в системе ОМС
Финансирование медицинских организаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам. В регионах применяются:
·              7 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченные случаи лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося, оплата амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи);
·              6 методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи, оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента).
Среди методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (см. рис. 8) превалирует оплата по посещениям (применяется в 68 субъектах РФ). Этот метод поощряет за рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося применяется в нашей стране лишь в 17 регионах. А наиболее прогрессивный метод оплаты амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи используется только в 4 субъектах РФ (Иркутская область, Кемеровская область, Приморский край, Самарская область).

* В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты
Источник: данные из 88 субъектов РФ.

Рисунок 8.
Распространенность методов оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 году*

Среди методов оплаты стационарной помощи (см. рис. 9) чаще всего используется оплата за законченный случай госпитализации (в 48 регионах). Этот метод в принципе позволяет адекватно учесть в тарифах реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов. Наиболее эффективный метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи применяется в 10 регионах (в Еврейской автономной области, Кемеровской области, Корякском автономном округе, Красноярском крае, Республике Алтай, в Таймырском автономном округе, Тамбовской области, Томской области, Тульской области, Удмуртской Республике). Обращает на себя внимание, что в достаточно большом количестве регионов (в 37) используется метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения.

* В субъекте РФ могут одновременно применяться несколько методов оплаты
Источник: данные из 88 субъектов РФ.

Рисунок 9.
Распространенность методов оплаты стационарной помощи в субъектах РФ в 2004 году*

Следует также отметить, что в 10 субъектах РФ средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 9 регионах этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Эти данные свидетельствуют, что введенная в начале 90-х годов система ОМС так и не привела к повсеместной замене сметного финансирования ЛПУ, ориентирующего на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.
Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В ряде субъектов РФ разработаны медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи и клинико-статистические группы (КСГ), которые используются при расчете тарифов в системе ОМС. Можно выделить 5 субъектов РФ с развитыми системами КСГ (более 270 КСГ) [1]: Брянская область, Приморский край, Республика Татарстан, Ростовская и Самарская области. В 9 субъектах РФ созданы развитые системы МЭС (более 500 МЭС): в г. Москве, Красноярском крае, Курганской области, Курской области, Новосибирской области, Республике Башкортостан, Республике Ингушетия, Свердловской области, Удмуртской Республике. В 4 регионах: Калужской и Кемеровской областях, Республике Тыва, Эвенкийском автономном округе, имеются системы МЭС (100-500 МЭС) и/или КСГ (100-200 КСГ).
В 9 субъектах РФ (в Воронежской области, Иркутской области, в Кабардино-Балкарской Республике, в Корякском автономном округе, в Липецкой области, в Мурманской области, в Таймырском автономном округе, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе и Чувашской республике) имеются разработанные стандарты, но их немного (менее 100 КСГ, МЭС). В подавляющем же большинстве регионов (в 61 субъекте РФ и в г. Байконур) такая работа вообще не проводилась.
Состав утвержденных в субъектах РФ медико-экономических стандартов по заболеваниям может включать неодинаковый набор параметров (см. более подробно рис. 10). Показательно, что такие конкретные параметры, как дозы лекарственных средств указаны в МЭС лишь в 27 регионах, алгоритмы выполнения услуг – в 26, а стоимость лечения - только в 19.
Тем не менее представленные данные в целом свидетельствуют, что практика разработки медико-экономических стандартов и их использования для целей оплаты медицинской помощи получила достаточно заметное распространение в нашей стране. Поэтому правомерно говорить о том, что существуют предпосылки для выполнения сформулированной Послании Президента РФ от 26 мая 2004 года задачи детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов медицинских услуг.

Источник: данные из 49 субъектов РФ.

Рисунок 10.
Характеристики, включенные в состав региональных медико-экономических стандартов по заболеваниям

Дифференциация тарифов на медицинские услуги в территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Применяются 5 основных методов дифференциации тарифов (по категориям ЛПУ, по каждому ЛПУ, по профилям отделений стационара, по клинико-статистическим группам, по заболеваниям) и их различные сочетания. В наибольшей мере отвечающий требованиям эффективности метод дифференциации тарифов по заболеваниям использовался в 2004 году только в 9 субъектах РФ (Алтайский край, Калужская область, Коми-Пермяцкий автономный округ, г. Москва, Новосибирская область, Республика Мордовия, Свердловская область, Удмуртская Республика, Чувашская Республика). Превалируют же более простые и менее эффективные способы дифференциации – по категориям ЛПУ (в 64 регионах) и по профилям отделений стационаров (в 61 регионе) (рис. 11). Показательно, что в 26 регионах тарифы устанавливаются индивидуально для каждого ЛПУ. Такая практика содействует закреплению сложившейся структуры видов медицинской помощи, оказываемой каждым отдельно взятым медицинским учреждением, и соответственно препятствует решению задач реструктуризации территориальных систем здравоохранения, которая необходима для повышения их эффективности.

* Дифференциация может производиться сразу по нескольким основаниям
Источник: данные из 88 субъектов РФ.

Рисунок 11.
Дифференциация тарифов на медицинские услуги в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 году*

Средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для того, чтобы тарифы, по которым производится оплата медицинской помощи возмещали все виды расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. Как известно, Федеральный фонд ОМС требует, чтобы средства ОМС использовались для возмещения лишь пяти видов расходов: оплата труда, обязательные начисления на фонд оплаты труда, расходы на медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь и обмундирование. Действительно, эти виды расходов финансировались почти во всех субъектах РФ (см. табл. 3). Вместе с тем значительной части регионов средства ОМС использовались и на другие цели: в 23 регионах – на приобретение нового оборудования, в 19 – на закупку иных товаров и услуг, в 11 – на оплату коммунальных услуг, в 5 – на капитальный ремонт. В одном субъекте РФ (в Самарской области) за счет средств ОМС были даже произведены расходы на приобретение нематериальных и других активов.
Таким образом, значительное число субъектов РФ, вопреки установкам Федерального фонда ОМС рассматривают средства ОМС не в качестве ресурса, подлежащего строго определенному целевому использованию, а в качестве источника финансирования, служащего для покрытия расходов медицинских учреждений в соответствии со складывающимися на местах текущими приоритетами.

Таблица 3.
Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС в 2004 году

Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС

Код бюджетной классификации

Число субъектов РФ

Оплата труда и начисления на фонд оплаты труда*

110100, 110200

85

Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы

110310

88

Мягкий инвентарь и обмундирование

110320

86

Продукты питания

110330

87

Командировки и служебные разъезды, транспортные услуги, оплата услуг связи**

110400, 110500, 110600

14

Оплата коммунальных услуг

110700

11

Прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг

111000

19

Приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования

240100

23

Капитальный ремонт

240300

5

Приобретение нематериальных активов и других активов

260000

1

Источник: данные из 88 субъектов РФ.

4. Механизмы государственного управления региональными системами здравоохранения

4.1. Механизмы согласования политики региональных органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС
Каждый региональный орган управления здравоохранением (РОУЗ) заинтересован в том, чтобы проводимая территориальным фондом ОМС политика была с ним согласована. Управленческие методы достижения этой цели могут быть разными: вхождение руководителей РОУЗ в состав правления ТФОМС, участие РОУЗ в разработке концептуальных и нормативных документов ТФОМС, контроль его деятельности.
Первые руководители РОУЗ входят в состав правлений ТФОМС в 83 регионах. В трех регионах (Ненецкий автономный округ, Челябинская область, Приморский край) в состав правления ТФОМС входит представитель РОУЗ, не являющийся его первым руководителем.
Однако степень участия РОУЗ в согласовании политики ТФОМС неодинакова в различных регионах. Как правило, она выше там, где руководитель РОУЗ одновременно является председателем правления ТФОМС. Такая практика существует лишь в 25 регионах.
РОУЗ существенно влияет на формирование региональной политики в сфере ОМС тогда, когда он участвует в разработке правил обязательного медицинского страхования, территориальной программы ОМС, проекта бюджета ТФОМС, нормативов финансирования страховщиков, порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
Во всех субъектах РФ РОУЗ участвуют в разработке территориальной программы ОМС [1]. Достаточно широко, в 79 регионах, РОУЗ принимают участие и в определении порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Практика участия РОУЗ в разработке правил обязательного медицинского страхования в субъекте РФ имеет место в 64 регионах. Существенно реже, только в 37 регионах, РОУЗ участвуют в разработке проекта бюджета ТФОМС. Наименее распространенная форма взаимодействия регионального органа управления здравоохранением с территориальным фондом обязательного медицинского страхования - участие РОУЗ в разработке нормативов финансирования страховщиков или филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков. Лишь в 23 регионах отмечено использование этой формы.
Важную роль в процессе выработки согласованной региональной политики в сфере ОМС играют специалисты РОУЗ, участвующие в подготовке проектов документов для рабочей комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС. Такая практика существует в 55 регионах.
Наряду с использованием механизмов совместной разработки региональной стратегии в сфере ОМС в регионах применяются различные формы контроля со стороны РОУЗ за исполнением бюджета ТФОМС. Чаще всего (в 66 регионах) РОУЗ участвует в контроле за исполнением бюджета ТФОМС в процессе подготовки и проведения заседаний правления ТФОМС. Обсуждение исполнения бюджета ТФОМС на коллегиях РОУЗ происходит лишь в 40 регионах. Регулярное участие РОУЗ в контроле за квартальными и/или месячными отчетами встречается сравнительно редко. Эта практика зафиксирована лишь в 24 регионах.
Из всех регионов можно выделить те, где отмечены все вышеперечисленные индикаторы развитости механизмов согласования политики регионального органа управления здравоохранением и территориального фонда ОМС. Это Калининградская, Костромская, Саратовская области, Краснодарский и Хабаровский края, Республика Бурятия.
В некоторых регионах используются и другие механизмы согласования политики регионального органа управления здравоохранением и территориального фонда. Так, в Республике Карелия вопрос об исполнении бюджета Фонда ежеквартально рассматривается на заседании правления ТФОМС, председателем которого является первый руководитель РОУЗ. В Новосибирской области РОУЗ осуществляет регулярный контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на ОМС неработающего населения. В Нижегородской области РОУЗ проводит расширенные совещания главных врачей ЛПУ региона, на которых заслушивается отчет ТФОМС об исполнении бюджета фонда за 6 месяцев, за год. В Костромской области получили распространение совместные коллегии РОУЗ и Правления областного фонда ОМС.

4.2. Механизмы согласования региональной и муниципальной политики
О степени развитости механизмов согласования региональной и муниципальной политики можно судить по следующим характеристикам:
·        учет объемов медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения одних муниципальных образований жителям других муниципальных образований,
·        наличие практики согласования вопросов организации здравоохранения между РОУЗ, органами местного самоуправления и МОУЗ;
·        участие РОУЗ и МОУЗ в планировании объемов медицинской помощи;
·        участие РОУЗ в планировании размеров субсидий муниципальным бюджетам;
·        участие руководителей МОУЗ и глав местного самоуправления в коллегиях РОУЗ;
·        регулярная оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе разработанной в регионе методики.
К числу регионов, отличающихся высокой степенью развитости таких механизмов, относятся Республика Коми, Республика Тыва, Тамбовская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ярославская область. В этих регионах объемы медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения одних муниципальных образований жителям других муниципальных образований, учитываются при расчете показателей территориальной программы государственных гарантий, а кроме того, в явном виде выделяются в составе показателей этой программы. Здесь распространена практика согласования важнейших вопросов организации здравоохранения между региональным органом управления здравоохранением, органами местного самоуправления и муниципальными органами управления здравоохранением. Органы местного самоуправления согласовывают с РОУЗ назначение и освобождение от должности руководителей МОУЗ, необходимость открытия новых ЛПУ и/или ликвидации существующих, необходимость закупки дорогостоящего оборудования, производимой за счет муниципального бюджета. Помимо этого РОУЗ осуществляют совместное с МОУЗ планирование объемов первичной и специализированной медицинской помощи, которую оказывают муниципальные системы здравоохранения
РОУЗ вышеназванных регионов участвуют в планировании размеров субсидий (дотаций) муниципальным бюджетам из бюджета субъекта РФ при его формировании (в части согласования расчетных показателей расходов муниципальных бюджетов на здравоохранение). В этих субъектах РФ руководители органов управления здравоохранением в городах, являющихся региональными центрами, несколько раз в год участвуют в коллегиях и других совещаниях, организуемых РОУЗ. Неоднократно в течение года проводятся совместные коллегии РОУЗ и городского органа управления здравоохранением столицы республики или областного центра, а также коллегии с участием глав местного самоуправления. Кроме того проводится оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе самостоятельно разработанной в регионе методики.
Практика учета объемов медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения одних муниципальных образований жителям других муниципальных образований, при расчете показателей территориальной программы государственных гарантий получила достаточно широкое распространение в субъектах РФ. Она имеется в 49 регионах [2]. Однако выделение этих объемов в составе показателей территориальной программы государственных гарантий производится лишь в 17 регионах. Это Волгоградская, Ленинградская, Пензенская, Ростовская, Тамбовская, Тюменская и Ярославская области; Приморский и Ставропольский края; республики Адыгея, Бурятия, Коми, Марий Эл и Тыва; Еврейская автономная область, Усть-Ордынский Бурятский и Ямало-Ненецкий автономные округа.
Повсеместное распространение получила практика согласования местными органами власти с РОУЗ необходимости открытия новых ЛПУ и/или ликвидации существующих. Районные и городские органы власти прибегают к такому согласованию в 58 регионах «как правило» и в 3 регионах «иногда».
Так же широко распространено и согласование районными органами власти с РОУЗ назначения и освобождения от должности руководителей районных органов управления здравоохранением. Такая практика имеет место в 54 регионах «как правило», а в 7 регионах «иногда». Согласование же с РОУЗ назначения и освобождения от должности руководителей городских органов управления здравоохранением встречается чуть реже: «как правило» - в 45 регионах, «иногда» - в 13 регионах.
Сравнительно редко органы власти согласовывают с РОУЗ необходимость закупки дорогостоящего оборудования, производимой за счет средств местных бюджетов. Районные органы власти или МОУЗ делают это «как правило» - в 23 регионах, «иногда» - в 29 регионах. Городские власти еще реже: «как правило» - в 15 регионах, «иногда» - в 37 регионах.
Планирование РОУЗ объемов медицинской помощи, оказываемой муниципальными системами здравоохранения, осуществляется почти во всех регионах. Так, совместно с большинством МОУЗ объемы первичной медицинской помощи планируются в 62 регионах, а с некоторыми МОУЗ – в 1 регионе. Чуть меньше распространено планирование объемов специализированной медицинской помощи. В 55 регионах оно производится для большинства МОУЗ, а в 6 регионах – для некоторых из них.
В то же время участие РОУЗ в планировании размеров субсидий (дотаций) муниципальным бюджетам из бюджета субъекта РФ получило меньшее распространение. Только 37 регионов указали на использование такой практики.
Широко распространены организационные формы взаимодействия органов управления здравоохранением столиц республик или областных центров с РОУЗ. Их руководители участвует в коллегиях и других совещаниях, организуемых РОУЗ несколько раз в год в 54 регионах, один раз в год в 6 регионах. В то же время совместные коллегии этих управленческих органов проводятся не так часто. Городские органы управления здравоохранением столиц республик или областных центров участвуют в совместных с РОУЗ коллегиях несколько раз в год в 36 регионах, один раз в год в 17 регионах. Главы местного самоуправления бывают на коллегиях РОУЗ несколько раз в год в 33 регионах, один раз в год в 25 регионах.
В подавляющем большинстве регионов (в 57-ми) ежегодно проводится оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе разработанной в субъекте РФ методики.

4.3. Применение информационных технологий в управлении здравоохранением
Степень развитости информационных технологий в управлении здравоохранением в первую очередь может быть оценена обеспеченностью ЛПУ компьютерами и их использованием для электронного обмена информацией с органами управления здравоохранением. Немаловажное значение имеет наличие сайта РОУЗ, а также использование в регионе других новых информационных технологий.
Следует отметить неплохую оснащенность компьютерами большинства российских ЛПУ. Так, в 59 регионах оснащенные компьютерами отдельные рабочие места имеются в большинстве ЛПУ, а в 5 регионах - в некоторых ЛПУ. Кроме того, в 14 регионах в большинстве лечебно-профилактических учреждений имеются компьютерные сети, а в 50 регионах такие сети есть в некоторых ЛПУ.
Однако использование этого компьютерного парка для электронного обмена информацией недостаточно. Только в 39 регионах материалы РОУЗ рассылаются по электронной почте большинству МОУЗ, в 21 регионе – лишь некоторым МОУЗ. Еще реже используется электронная почта для отправки РОУЗ отчетных и других материалов: в 35 регионах - большинством МОУЗ, в 24 регионах лишь некоторыми из них.
Создание сайтов РОУЗ находится в начальной стадии. Они функционируют только в 13 регионах. Это Алтайский край, Брянская область, г. Санкт-Петербург, Кемеровская область, Краснодарский край, Красноярский край, Мурманская область, Нижегородская область, Омская область, Республика Татарстан, Республика Тыва, Самарская область, Тамбовская область.
В 23 регионах имеется опыт применения новых информационных технологий. Наибольшее распространение среди них получила телемедицина, различные формы которой используются в 14 регионах (Воронежская, Нижегородская, Оренбургская, Омская, Пензенская, Самарская, Саратовская, Тульская, Тюменская, Тамбовская, Ульяновская, и Ярославская области; Алтайский край, Республика Башкортостан, Еврейская автономная область). Здесь проводятся телемедицинские консультации и конференции, создаются центры и кабинеты телемедицины, а в Ярославской области, кроме того, применяется телехирургия.
В 12 регионах широко используются электронные базы данных и информационные системы для:
·        мониторинга состояния системы здравоохранения и здоровья населения в регионе (Тюменская область, Алтайский край);
·        персонифицированного учета смертности, социально-значимой и важнейшей терапевтической патологии (Алтайский край);
·        ведения дистанционного кардиомониторинга (Воронежская область);
·        учета данных по пролеченным больным в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях (Республика Марий Эл, Республика Татарстан);
·        ведения компьютерных регистров больных по отдельным заболеваниям: сахарный диабет, артериальная гипертония, онкология (Ростовская область, Тульская область, Нижегородская область, Республика Марий Эл);
·        учета лиц, имеющих право на льготное медикаментозное лечение, а также для учета выписки рецептов и выдачи лекарственных средств этим лицам (Ростовская область, Республика Марий Эл, Республика Татарстан, Самарская область, Кемеровская область, Тюменская область);
·        мониторинга реализации целевых программ (Ярославская область);
·        учета и анализа медицинских услуг во всех ЛПУ региона (Кемеровская область, Нижегородская область);
·        ежемесячной рассылки аналитических отчетов о деятельности ЛПУ в системе ОМС (Новосибирская область);
·        внедрения ежеквартальной статистической отчетности (Тульская область).
В Самарской области используется 46 баз медицинских данных. Внедренная здесь еще в 2002 году система персонифицированного учета лекарственных средств, отпускаемых по льготным рецептам, позволила не только наладить учет расходования средств на эти цели, но и начать изменение практики лечения некоторых хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и сахарный диабет.
В двух регионах используется дистанционное обучение (Ярославская область, Удмуртская Республика).
В Приморском крае проводятся интернет-конференции, интернет – тренинги, радиосовещания.
В Кемеровской области во всех МОУЗ и РОУЗ внедрены информационные технологии финансово-экономической деятельности.
В целом, по всем вышеописанным индикаторам, наиболее высокий уровень развитости информационных технологий в управлении здравоохранением отмечается в Республике Татарстан и Самарской области.

4.4. Механизмы регулирования лекарственного обеспечения
Среди механизмов регулирования лекарственного обеспечения наиболее часто используются:
·        разработка и утверждение регионального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,
·        разработка и утверждение региональных фармацевтических формуляров,
·        установление предельных размеров оптовых и розничных надбавок;
·        организация централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств областного бюджета и ОМС.
Наибольшее распространение получила практика установления предельных размеров оптовых и розничных надбавок. Такие надбавки установлены практически во всех регионах (в 61 регионе), из которых получены информационные справки. Их значения колеблются от 5% до 50% для оптовых надбавок, и от 15% до 90 % - для розничных.
В значительном количестве субъектов РФ (в 54-х) существует практика централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств регионального бюджета.
Меньшее распространение получили региональные фармацевтические формуляры (имеются в 45 регионах) и региональные перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, содержащие дополнения к федеральному перечню (утверждены в 42 регионах).
На таком же уровне распространенности находится практика централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств обязательного медицинского страхования. Она используется в 43 регионах.
К числу регионов, отличающихся сравнительно высоким уровнем развитости механизмов регулирования лекарственного обеспечения, относятся Астраханская, Белгородская, Липецкая, Новосибирская, Орловская, Пермская, Ростовская, Рязанская, Тамбовская, Томская и Тюменская области; Краснодарский, Красноярский и Приморский края; Республика Бурятия, Республика Марий Эл, Республика Тыва, Чувашская Республика.

4.5. Регулирование оказания платных медицинских услуг
Условия предоставления платных услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях регулируются либо нормативным актом субъекта РФ, либо приказом регионального органа управления здравоохранением (РОУЗ) или же обоими указанными типами документов. Они регламентируют разделение потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по времени и месту оказания медицинских услуг, устанавливают порядок определения тарифов на услуги, либо утверждают такие тарифы.
Согласно общим принципам функционирования общественных систем здравоохранения, платные услуги должны оказываться государственными и муниципальными ЛПУ без ущерба для их основной деятельности по оказанию бесплатной медицинской помощи. Для того, чтобы избежать возможных злоупотреблений, желательно разделить потоки «платных» и «бесплатных» пациентов по времени оказания услуг, а еще лучше по месту их предоставления, т.е. вести «платный» прием в другом помещении и в другое время. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по времени оказания медицинских услуг нормативно закреплено в 53 регионах. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по месту оказания медицинских услуг встречается реже – только в 27 регионах.
Еще в меньшем количестве регионов, лишь в 21, РОУЗ директивно определяет тарифы на платные услуги государственных ЛПУ. В 12 регионах они устанавливаются самими ЛПУ по согласованию с региональным органом власти. В остальных 29 регионах государственные ЛПУ самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.
Совсем редко, всего в 6 регионах, региональные органы власти утверждают тарифы на платные медицинские услуги в муниципальных ЛПУ. Здесь нормоустанавливающую функцию выполняют органы местного самоуправления. Они определяют тарифы в 22 регионах, в 23 регионах тарифы устанавливаются самими ЛПУ по согласованию с органами местного самоуправления.
К числу регионов, отличающихся сравнительно высоким уровнем развитости методов регулирования ценообразования на платные медицинские услуги, относятся Краснодарский край, Республика Северная Осетия-Алания, Ханты-Мансийский автономный округ.

5. Общественные организации в системе здравоохранения

Во многих российских регионах существуют ассоциации медицинских работников (в 58 регионах из 65, из которых были получены информационные справки. Ассоциации пациентов действуют в существенно меньшем, но все же заметном числе регионов (в 35). Только в 29 регионах созданы ассоциации страховщиков, а в остальных 15 регионах страховщики взаимодействуют с властями и ТФОМС только индивидуально.

6. Новые формы управления и финансирования в сфере здравоохранения, внедренные в субъектах РФ в 2002 ‑ 2004 годах

6. 1. Новые формы взаимодействия между региональным органом управления здравоохранения (РОУЗ), органами местного самоуправления и муниципальными органами управления здравоохранением (МОУЗ)
Многосторонние соглашения о взаимодействии по оказанию медицинской помощи населению
Наиболее распространенным нововведением в организации управления территориальными системами здравоохранения в последние три года стало заключение договоров между РОУЗ, ТФОМС и органами местного самоуправления о взаимодействии по оказанию медицинской помощи населению региона. Практика заключения таких трехсторонних соглашений появилась, в частности, в Иркутской области, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, Еврейской автономной области, Пермской области. В Омской области заключено соглашение о перераспределении полномочий между РОУЗ и муниципальными образованиями. В Алтайском крае - договор о совместном ведении муниципального здравоохранения.
В Мурманской области инициировано заключение договоров о взаимодействии РОУЗ и органов местного самоуправления для оказания медицинской помощи жителям муниципальных образований.

Развитие форм координационного управления
В субъектах РФ создаются различные региональные советы, в работе которых участвуют представители РОУЗ, МОУЗ и органов местного самоуправления. В Республике Бурятия создан постоянно действующий совет при главе администрации региона по работе с главами муниципальных образований. В Краснодарском крае - Координационный Совет по вопросам реструктуризации здравоохранения при заместителе главы администрации края по социальной сфере. В Кемеровской области - Медицинский совет с участием руководителей всех территориальных органов здравоохранения, представителей научных кругов и практического здравоохранения. В Удмуртской республике имеется постоянно действующая комиссия по оптимизации здравоохранения.
Для координации деятельности в сфере здравоохранения между территориальными образованиями внутри одного региона создаются соответствующие советы. В муниципальных округах Московской области появились координационные советы, в Алтайском крае - межрайонные советы.
Важной формой взаимодействия субъектов системы регионального управления здравоохранением являются различные совещания, коллегии, заседания, организуемые региональными органами власти и/или РОУЗ.
В Ханты-Мансийском автономном округе проводятся совместные расширенные заседания коллегии Департамента здравоохранения автономного округа, Фармацевтического управления автономного округа, окружного фонда ОМС, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по итогам деятельности органов и учреждений здравоохранения в истекшем году и задачах на текущий год. Здесь же получили распространение совместные заседания, в том числе, выездные, аппарата управления Департамента здравоохранения с заместителями глав муниципальных образований по социальным вопросам, руководителями МОУЗ и руководителями окружного фонда ОМС по итогам деятельности здравоохранения за истекший год.
В Республике Башкортостан проводятся расширенные заседания (в том числе с выездом на территории) правительства республики по обсуждению актуальных вопросов здравоохранения в целях привлечения более широкого внимания местных органов власти, всех министерств и ведомств, общественных структур к проблемам и нуждам отрасли. Здесь также проводятся встречи заместителя премьер-министра республики по социальным вопросам с руководителями органов здравоохранения городов и районов республики с участием заместителей глав администраций районов и городов по социальным вопросам для обсуждения актуальных проблем здравоохранения.

6.2. Нововведения в организации финансирования здравоохранения
На заслуживающие внимания нововведения в организации финансирования здравоохранения в 2002-2004 гг. указали региональные органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС лишь в 25 субъектах РФ. Наибольшей инновационной активностью отличаются Иркутская область, Краснодарский край, Новосибирская область, Пермская область, Приморский край, Самарская область, Тульская область.
Среди нововведений в организации финансирования здравоохранения, отмеченных РОУЗ и ТФОМС, можно выделить следующие типы и виды.

6.2.1. Нововведения в механизмах сбора и аккумулирования финансовых средств
Участие в эксперименте Пенсионного фонда по финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.
Этот эксперимент проводится с 2003 г. в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 17 марта 2003 г. N 158 «О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам» и от 31.12.2003г. № 807 «О финансировании в 2004 году дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости». В 2004 году средства Пенсионного фонда использовались на указанные цели в 32 регионах. Условиями получения этих дополнительных средств были централизованное осуществление субъектами РФ взносов на неработающее население в размере не ниже платежа Пенсионного фонда, использование в качестве методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи оплату за посещения, формирование персонифицированных лицевых счетов на застрахованных пенсионеров, обратившихся за медицинской помощью.
Между тем обращает на себя внимание то, что лишь один ТФОМС - в Тамбовской области отметил в качестве заслуживающих внимание для распространения в других регионах изменения, связанные с проведением данного эксперимента. По-видимому, участие в масштабном эксперименте, инициированном сверху, не расценивалось субъектами РФ в качестве собственных инноваций, которые интересно предложить вниманию других.
Централизация осуществления страховых взносов за неработающее население на уровне субъекта РФ была названа в качестве нововведения в 4 регионах: Вологодской и Томской областях, Краснодарском крае и Республике Саха (Якутия). Взносы в систему ОМС стали выплачиваться централизованно, из регионального бюджета. Следует заметить, что три из этих четырех субъектов РФ (кроме Якутии) выступали получателями средств Пенсионного фонда и были обязаны провести централизацию выплат взносов за неработающее население.
В дополнение к этому Краснодарском крае были созданы постоянные комиссии по ведению списков неработающего населения, проживающего на территории каждого муниципального образования, подлежащего обязательному медицинскому страхованию.
Согласно новому законодательству по разграничению полномочий между различными уровнями власти, с 1 января 2006 года организация и финансовое обеспечение ОМС неработающего населения отнесены лишь к компетенции субъектов РФ, и таким образом страхователями неработающего населения будут выступать только органы власти субъектов РФ, а взносы будут производиться соответственно лишь из региональных бюджетов.
Новые формы взаимодействия со страхователями работающего населения были внедрены в двух регионах. В Алтайском крае, несмотря на то, что функция сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование возложена на органы налоговой инспекции, ТФОМС проводит мониторинг поступления финансовых средств от соответствующих плательщиков, ежемесячно направляет в СМО информацию о недобросовестных плательщиках и в соответствующих объемах корректирует размеры финансирования страховщиков, с которыми имеют договоры ОМС такие плательщики. Страховые медицинские компании, в свою очередь, инициируют процесс расторжения данных договоров ОМС, что становится сильным побудительным стимулом для страхователей производить оплату взносов на ОМС, чтобы не лишать своих работников возможности получать бесплатную медицинскую помощь.
В Карачаево-Черкесской Республике в качестве инструмента взаимодействия с плательщиками единого социального налога в части, предназначенной на ОМС работающего населения, внедрена «карточка страхователя» - документ, позволяющий контролировать своевременность уплаты налогов, численность работающих на предприятиях и численность лиц, подлежащих ОМС.
Механизм компенсации расходов системы ОМС на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий (система взыскания регрессных исков) был внедрен в Пермской области.

6.2.2. Нововведения в распределении финансовых средств
Отбор страховщиков на конкурсной основе для участия в ОМС неработающего населения был произведен в Томской области и в Санкт-Петербурге.
В Вологодской области организация ОМС всего неработающего населения была поручена единственной страховой медицинской организации.
Редуцирование роли страховщиков в системе ОМС было произведено в Ленинградской области. Страховые медицинские организации были лишены возможности выполнять установленную законодательством об ОМС функцию оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным медицинскими учреждениями. Эту оплату стал производить непосредственно сам ТФОМС. Страховым медицинским организациям оставили функцию проведения вневедомственной экспертизы помощи, оказанной застрахованным.
Подобная инновация, разумеется, противоречит действующему федеральному законодательству об ОМС, но она является закономерной реакцией на оттяжку решения федеральными органами власти давно назревшей проблемы неэффективности отведенной страховщикам роли пассивных посредников-кассиров между ТФОМС и ЛПУ.
Совершенствование методов распределения средств между страховщиками было проведено в Приморском крае. Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховщиков стал производиться на основе реестров пролеченных больных и регистров застрахованного населения.

6.2.3. Нововведения в механизмах финансового планирования и оплаты медицинской помощи
Внедрение механизма муниципального заказа для ЛПУ на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи отмечено в качестве заслуживающих внимания нововведений в Республике Адыгея, Пермской и Тамбовской областях.
Развитие методологии планирования объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий осуществлялось в Приморском крае. Расчет объемов амбулаторно-поликлинической помощи производится через плановую функцию врачебной должности на основе утвержденных норм времени на посещение к врачам амбулаторного приема.
Переход к другим методам оплаты медицинской помощи и совершенствование   методов расчета тарифов были отмечены в качестве инноваций в 11 регионах. Особого внимания заслуживают следующие нововведения:
·        в Иркутской области предусмотрена зависимость уровня оплаты амбулаторно-поликлинической помощи от степени достижения показателей модели оценки эффективности, в т.ч. от объема стационарной помощи, развития стационарозамещающих технологий;
·        в Калининградской области во всех поликлиниках, работающих в системе ОМС, реализуется программа «Талон амбулаторного пациента», позволившая перейти к оплате амбулаторно-поликлинической помощи за законченный случай лечения и ввести персонифицированное формирование реестров оплаты помощи застрахованным;
·        в Приморском крае внедрена система оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом подушевого финансирования с расчетом значений подушевых нормативов на основе разработанных моделей конечного результата оказания медицинской помощи;
·        в Самарской области, где уже давно используется метод оплаты стационарной помощи по законченному случаю госпитализации, перестали производить дифференциацию тарифов на оплату одинаковых случаев лечения в зависимости от уровня ЛПУ, а стали это делать по уровням клинико-статистических групп; это существенный шаг вперед во внедрении элементов рыночных отношений в системе ОМС.
Развитие механизмов контроля выполнения муниципальных заказов, качества оплачиваемой медицинской помощи, деятельности ЛПУ имело место в 6 регионах. Среди нововведений можно отметить:
·        в Волгоградской области – внедрение практики проведения ежемесячных   тематических совещаний ТФОМСа с субъектами ОМС (дней эксперта) по вопросам методологии, организации, проведения и результатам экспертной деятельности;
·        в Пермской области – создание трехуровневой системы контроля качества медицинской помощи населению в рамках территориальной программы ОМС (Координационный совет при администрации области - ТФОМС – страховые медицинские организации);
·        в Иркутской области – введение единой методики оценки качества медицинской помощи для систем ведомственного и вневедомственного контроля, установление порядка их организации и обмена результатами.

6.2.4. Внедрение автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств
Такие нововведения имели место в 6 регионах:
·        в Волгоградской области - Создание единого регистра застрахованных, присвоение единого уникального персонифицированного номера с централизованной распечаткой на бланках полисов единого образца от имени страховых медицинских организаций; проведение анализа деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС на основе электронных счетов;
·        в Иркутской области - создание единой информационной системы, обеспечивающей эффективное информационное взаимодействие участников ОМС: ЛПУ–страховая медицинская организация–ТФОМС (филиал ТФОМС)–РОУЗ;
·        в Новосибирской области – осуществление ежедневного контроля со стороны ТФОМС за движением средств ОМС в страховых медицинских организациях с использованием электронного документооборота с банками;
·        в Пермской области – создание единой региональной информационной системы ОМС, объединяющей ТФОМС, его филиалы, медицинские учреждения, страховые медицинские организации, предусматривающей централизованную обработку и оплату счетов ЛПУ, единые стандарты информационного обмена;
·        в Самарской области - создание единого медико-социального регистра застрахованных;
·        в Тульской области - внедрение системы автоматизированного бухгалтерского учета и программного комплекса аналитического учета движения финансовых средств в ТФОМС и ЛПУ; использование специализированной экспертизы «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи»; внедрение пластикового полиса ОМС с микросхемой.

6.2.5. Инновации в организации лекарственного обеспечения
В 2002-2004 гг. заметные изменения в организации лекарственного обеспечения имели место лишь в 5 регионах, в том числе:
·        в Ленинградской области была организована централизованная поставки медикаментов в ЛПУ для обеспечения стационарных видам медицинской помощи;
·        в Новосибирской области была проведена централизация закупок для ЛПУ медикаментов и других товаров на конкурсной основе с использованием электронного мониторинга цен;
·        в Калининградской, Пермской, Самарской областях – создание систем персонифицированного учета на уровне ЛПУ медикаментов, выписываемых различным категориям граждан.

6.2.6. Развитие механизмов обеспечения прав застрахованных по ОМС
В Иркутской области в 2002 году совместным приказом комитета здравоохранения администрации области и ТФОМС от 22.02.2002 г. №88/13 было утверждено Положение по обеспечению прав застрахованных по ОМС граждан.

6.3. Новые формы оплаты труда
Наиболее распространенным видом изменений в формах оплаты труда стало введение различных доплат работающим, финансируемых из регионального бюджета. Доплаты вводились как для всех работников здравоохранения в качестве добавки к тарифным ставкам, так и предназначаться определенным категориям работающих. Чаще всего доплаты вводились для следующих категорий медицинских работников: молодых специалистов, врачей и медицинских сестер общей практики, персонала, оказывающего противотуберкулезную помощь населению, работающим в сельской местности, оказывающим скорую и экстренную медицинскую помощь, имеющим наградные знаки.
Доплаты к тарифным ставкам
В Калининградской, Самарской и Ульяновской областях работникам учреждений здравоохранения были установлены за счет средств регионального бюджета доплаты к тарифным ставкам (окладам) по каждому разряду ЕТС. В Нижегородской области ежемесячные доплаты врачам производятся за счет средств муниципальных образований. В этой области фонд экономического стимулирования работников медицинских учреждений был увеличен на 10%.
Доплаты молодым специалистам
В двух регионах постановлениями глав администраций введены доплаты молодым специалистам: в Читинской области в размере 20% к должностным окладам, в Рязанской - в размере 300 рублей.
В Калужской области производятся ежемесячные доплаты молодым специалистам, работающим в сельской местности: медсестрам – 1500 руб., врачам – 2500 руб. В этой же области введены доплаты к основным должностным окладам фельдшеров, акушерок, медсестер, санитарок фельдшерско-акушерских пунктов.
Доплаты отдельным категориям медицинских работников
В ряде муниципальных образований Самарской области установлены доплаты к должностным окладам участковым врачам, врачам реаниматологам.
В Калужской области введены доплаты в размере 20% к основным должностным окладам участковым врачам, терапевтам, педиатрам и реаниматологам.
В Тамбовской, Московской и ряде других областей увеличена оплата труда медицинского персонала общих врачебных практик.
В Нижегородской области введены доплаты работникам учреждений здравоохранения, участвующим в оказании противотуберкулезной помощи населению, в размере 25% месячной тарифной ставки, а в Воронежской области производится доплата за работу с микобактериями туберкулеза.
В Калужской области действуют (в размере 20%) доплаты к основным должностным окладам работников выездных бригад, диспетчерской службы, водителей, обслуживающих вызовы станций (отделений) скорой медицинской помощи и отделения экстренной медицинской помощи областной больницы. Кроме того, в этой области выплачиваются доплаты в размере 500 руб. гражданам, награжденным нагрудным знаком «Отличник здравоохранения».

А.С.Заборовская, В.А.Чернец, С.В.Шишкин

[1] Постановление Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год».
[2] Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2003 г.: аналитические и статистические материалы. М.: Федеральный фонд ОМС, 2004. – 94 стр., стр. 7.
[3] Федеральный закон от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"; Федеральный закон от 4 июля 2003 г. N 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»; Федеральный закон №131-ФЗ от 6 октября 2003 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»; Федеральный закон от 22 августа 2004 года №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
[4] В 3 из 5 этих субъектов развита также система МЭС (более 500 МЭС), которые выступают составными элементами КСГ.
[5] Интересно, что в Коми-Пермяцком автономном округе и Москве информационные справки, заполненные в ТФОМС, не содержали указаний на участие РОУЗ в разработке территориальной программы ОМС. Правда, в информационных справках, заполненных в РОУЗ, эти указания были.
[6] В этом параграфе приведены данные, основанные на информационных справках РОУЗ, присланных из 65 регионов. На каждый из значимых для данного обзора вопросов ответило не менее 62 регионов.